DEGLUCIÓN Y DISFAGIA:

¿Qué es la deglución? 

La deglución es un proceso neuromuscular complejo y coordinado, requiere de la acción de un gran número de estructuras motoras y sensitivas, situadas en cabeza, cuello y tórax. Ésta implica una secuencia de acontecimientos en el que unos esfínteres se abren para permitir el paso de los alimentos, los cuales proceden de la boca, pasan por la faringe y esófago, y se cierran tras su paso para proteger la vía aérea y llegar hasta el estómago.

Los alimentos son masticados y se mezclan con la saliva, la cual ayuda en la descomposición de éstos, hasta que adquieren una textura adecuada para ser deglutidos (bolo).

Los adultos degluten unas 590 veces al día. Menos por la noche y más al hablar y al masticar, porque dichas funciones requieren mayor producción de saliva; al día se producen de un litro a un litro y medio de saliva.

Sin embargo, con el envejecimiento se produce menos cantidad de saliva, deglutiendo menos veces.

Este proceso está dirigido por un conjunto de mandos neurológicos, en concreto seis pares craneales (trigémino, facial, glosofaríngeo, espinal, hipogloso y vago). Además, participan una treintena de músculos.

El objetivo fundamental de la deglución es la nutrición de la persona.

Fases de la deglución:

1. Preparatoria 

Es la primera fase de la deglución, de control voluntario y consciente, implica la toma de líquidos o sólidos a la boca. Según se va acercando la comida o bebida la cabeza se mueve hacia delante, la lengua sobresale y los labios y mandíbulas se abren. Se sitúa el alimento o bebida en la boca, se cierra la mandíbula y los labios se sellan. Empieza la producción de saliva estimulada por la vista, el olfato y el sabor del alimento.

2. Oral  

Esta fase también está parcialmente bajo control voluntario, la cual comprende la masticación y la formación del bolo alimenticio. La laringe y la faringe se encuentran en estado de reposo durante esta etapa, las vías respiratorias están abiertas y la respiración nasal continúa.

La lengua coloca el alimento entre los dientes y empieza la masticación. La articulación temporomandibular (ATM) produce todos los movimientos necesarios para triturar, desgarrar y cortar el alimento. Estos movimientos están relacionados con la dentición. Los dientes realizan movimientos de ascenso y descenso, y rotatoriamente rompiendo y triturando el alimento y mezclándolo, a su vez, con la saliva.  La cavidad bucal se encuentra sellada, anteriormente por el cierre labial y por la lengua, y posteriormente por el paladar blando, que está en contacto con la base de la lengua (sello labial y sello palatogloso). El bolo alimenticio es posicionado sobre la lengua y comprimido en el paladar duro. La lengua se acopla al paladar duro, el ápice de la lengua se coloca a la altura de los alveolos y los bordes en los laterales sellando la zona frontal impidiendo que el alimento pueda ser impulsado fuera de la boca. La lengua hace un movimiento peristáltico hacia atrás que conduce y propulsa el bolo alimenticio hasta la parte posterior de la boca.

3. Faríngea  

Es la fase más compleja de la deglución, se inicia cuando se desencadena el reflejo deglutorio. Comprende el paso del bolo desde el istmo de las fauces hasta que atraviesa el esfínter esofágico superior. En ella se impide el paso del alimento a las vías respiratorias gracias a una correcta coordinación de la encrucijada aerodigestiva. Para ello se combinan cuatro actos: el cierre del esfínter velofaríngeo, la oclusión del esfínter laríngeo, la propulsión del bolo a través de la faringe y la apertura del esfínter esofágico superior (EES).

Cierre del esfínter velofaríngeo se inicia en la fase oral y termina en la fase faríngea. Se pretende aislar la orofaringe de la rinofaringe y evitar el reflujo nasal de los alimentos y líquidos. Los músculos periestafilinos y faringoestafilinos son los encargados de contraerse junto con los músculos constrictores superiores faríngeos para el acercamiento de las paredes laterales, donde se inicia el peristaltismo faríngeo. El velo desciende contra la lengua y cierra el esfínter oral posterior de esta manera se evita el reflujo de alimentos de la faringe hacia la cavidad oral.

La oclusión del esfínter laríngeo sucede a través del cierre de tres sistemas: cierre del plano cordal por los músculos tiroaritenoideos y cricoaritenoideos, cierre de bandas ventriculares por parte de los músculos tiroaritenoideos y por el movimiento de descenso de la epiglotis, gracias a la elevación del hioides que la coloca en posición horizontal y la contracción del músculo interaritenoideo que la invierte de forma completa.  También asciende la laringe por la contracción de los músculos suprahioideos, quedando debajo de la base de la lengua lo que ocluye el vestíbulo laríngeo, no debemos olvidar la apnea que ya se inicia al final de la fase faríngea, existe presión subglótica positiva que evitando la aspiración. Y a través de este complejo mecanismo queda aislada la vía aérea de la vía digestiva.

La propulsión del bolo es debido al retroceso de la base de la lengua y comienzo del peristaltismo faríngeo, el bolo es dirigido hacia los senos piriformes gracias a la epiglotis. Los constrictores superior, medio e inferior provocan el peristaltismo faríngeo.

La apertura del EES ocurre cuando finaliza la fase faríngea, depende de la relajación del esfínter. Ocurre paralelamente con el comienzo de la elevación faríngea. Gracias a la elevación del cricoides y la contracción muscular suprahioidea y tirihioidea, restableciendo el tono dos o tres veces superior a la presión basal para evitar el reflujo gastroesofágico. En reposo el EES, está cerrado para evitar la entrada de aire durante la inspiración, además está pegado a la lámina posterior cricoidea y la pared anterior de sexta vértebra cervical.

Debemos tener en cuenta que la fase orofaríngea dura un segundo, el tiempo faríngeo termina con el descenso de la faringolaringe, enderezamiento de la epiglotis y la reapertura del esfínter laríngeo. Esta secuencia de movimientos protege de aspiraciones de residuos alimentarios procedentes de la vallécula.

4. Esofágica 

Esta fase comprende desde el esfínter esofágico superior hasta el estómago gracias a las ondas peristálticas que producen las capas esofágicas. Dicho movimiento es más lento que en la fase faríngea. Se conoce el peristaltismo primario, secundario y terciario, el peristaltismo primario ocurre cuando este se produce a continuación del anterior, el peristaltismo secundario sucede debido a la compresión de la pared esofágica es un movimiento independiente al peristaltismo primario. Ambos peristaltismos son propulsivos. Por el contrario, el peristaltismo terciario sucede tanto en presencia de bolo como en ausencia y no es propulsivo. El paso del bolo al esfínter esofágico inferior este se abre y permite la entrada al estómago, después recupera su estado inicial evitando el ascenso del contenido gástrico.

¿Qué es la disfagia?  

Es la dificultad deglutoria o incomodidad en propulsar con eficiencia y seguridad el bolo de alimento, líquidos o saliva hacia la faringe y el esófago.

La alteración puede presentarse en cualquiera de las estructuras implicadas en el proceso de deglución.

Esta alteración se puede dar en alimentos líquidos, sólidos, semisólido o la combinación entre ellos.

La disfagia puede aparecer tanto en el momento de la deglución como minutos después de que el/la paciente termine de comer.

La clínica que hace pensar en la presencia de disfagia es:

• Pérdida de peso y/o rechazo de la comida
• Salida de comida y/o saliva por boca y en ocasiones por la nariz
• Imposibilidad de formar un bolo cohesivo
• Mantenimiento del alimento en la boca mucho tiempo
• Disminución del reflejo deglutorio
• Restos de comida en la cavidad bucal
• Tos y carraspera al comer o después, en especial con alimentos líquidos.
• Sensación de nudos en la garganta
• Voz húmeda.
• Hipersialorrea, babeo o incapacidad de tragar la saliva.
• Cierre laríngeo lento e incompleto
• Peristalsis faríngea y esofágica reducida
• Reflujo gastroesofágico

El paciente no tiene por qué presentar todas las alteraciones nombradas anteriormente.

Consecuencias:

Los trastornos de la deglución comportan consecuencias importantes, tanto a corto como a largo plazo. Las más importantes son:

• Neumonía aspirativa: se produce por paso de materia del bolo alimenticio o saliva al árbol respiratorio, a los bronquios. Puede ser química (por acidez en el caso de provenir el material del estómago si hay reflujo gastroesofágico) o infecciosa por la presencia de bacterias presentes en el bolo (del mismo alimento o de la cavidad bucal).
• Aspiraciones silentes: se definen como la penetración de saliva o comida no acompañada de tos ni de otros signos observables de dificultad deglutoria.
• Malnutrición: el miedo a los atragantamientos provoca que el paciente evite la comida.
• Deshidratación: por el mismo mecanismo de la malnutrición, se pueden evitar la ingesta de líquidos.

Las personas con dificultades para tragar necesitan ayuda por dos razones importantes:

En primer lugar, para que no sufran de deshidratación o malnutrición.

En segundo lugar, para reducir las posibilidades de que los alimentos y las bebidas, se introduzcan en las vías respiratorias y los pulmones, lo cual podría ocasionar una neumonía o atragantamiento.

Antes de poder iniciar el tratamiento, es importante obtener un diagnóstico exacto de sus dificultades, porque el tratamiento dependerá de en la fase del proceso normal de deglución se vea afectada.

Causas de la disfagia:

• Enfermedades del sistema nervioso central: accidente vascular cerebral, demencias, ELA, Parkinson…
• Lesiones de los pares cerebrales: que dominan el mecanismo de la deglución.
• Enfermedades musculares: atrofias, miastenia gravis.
• Lesiones locales: tumores, quemaduras por radioterapia o químicas.

De todas estas causas vamos a centrarnos en la disfagia en enfermedades neurodegenerativas, concretamente en la enfermedad de Parkinson.

Los trastornos deglutorios que se presentan en las distintas enfermedades neurodegenerativas están siendo cada vez más controlados, aunque los pacientes que acuden a consulta por estos motivos son limitados. En la enfermedad de Párkinson hasta un 90% se verá afectado por estos problemas en estadios avanzados, no obstante, se puede encontrar en cualquier etapa evolutiva de la enfermedad viéndose empeorado en los periodos off.

¿Cómo afectan las complicaciones nombradas anteriormente en dicha enfermedad?

• La neumonía es la principal causa de muerte en la enfermedad de Parkinson.
• Las aspiraciones silentes tienen alta incidencia en la enfermedad de Párkinson.
• Dificultad en la toma de medicamentos
• En lo que refiere a malnutrición y deshidratación, en estadios avanzados aparece la hiporexia y aumenta la duración de las comidas.

Logopedia y disfagia

El logopeda es la persona encargada en ofrecer la ayuda necesaria y el tratamiento no médico específico para mantener una alimentación lo más segura y eficaz posible, cuando exista una disfagia o sea un/a paciente con riesgo de padecerla.

Para ello se realizan una serie de ejercicios que ayudarán a fortalecer la musculatura orofacial y pautará con el/la paciente la maniobra deglutoria más adecuada para tratar cada caso particular.

Bibliografía:

• El Servier. (2017). Trastornos de la deglución en la enfermedad de Parkinson. Recuperado desde: https://www.elsevier.es/es-revista-acta-otorrinolaringologica-espanola-102-articulo-trastornos-deglucion-enfermedad-parkinson-S0001651916300103
• Molina, B. y col. (2015). Disfagia y aspiración. Libro virtual de formación en ORL SEORL, capítulo 120. Recuperado desde: https://seorl.net/PDF/Laringe%20arbor%20traqueo-bronquial/120%20-%20DISFAGIA%20Y%20ASPIRACI%C3%93N.pdf